O plano negou porque "não está no rol da ANS". E agora?

O médico prescreveu, o plano negou, e a justificativa veio em uma linha: "procedimento não consta no rol da ANS". Para muita gente, a conversa termina aí. Não deveria. O rol é a lista mínima do que o plano deve cobrir. Ele não é a lista máxima.

O que é o rol da ANS

O rol de procedimentos é a lista oficial da ANS com os exames, tratamentos e cirurgias que os planos são obrigados a cobrir. Ele é atualizado de tempos em tempos e, por isso, sempre chega atrasado em relação à medicina.

O que mudou com a Lei 14.454/2022

A Lei 14.454/2022 alterou a Lei dos Planos de Saúde para deixar claro que o rol é referência básica. Tratamento fora da lista pode ser devido quando há base técnica para isso.

Em 2025, o STF julgou a ADI 7265 e fixou os critérios, que precisam estar presentes ao mesmo tempo:

• prescrição do médico ou dentista que acompanha o paciente;
• ausência de alternativa adequada no rol;
• evidência científica de que o tratamento funciona;
• registro do tratamento ou do medicamento na Anvisa;
• ausência de negativa expressa da ANS para aquela incorporação.

O resumo oficial está na notícia do STF.

O laudo do médico decide quase tudo

Como os critérios são técnicos, o documento central é o relatório do médico assistente. Ele deve dizer:

• o diagnóstico, com CID;
• o que já foi tentado e por que não funcionou;
• por que o tratamento prescrito é o indicado, com referência a estudos;
• por que as opções do rol não servem para este paciente.

Um laudo genérico enfraquece o pedido. Um laudo completo é a melhor prova que você pode ter.

O que os tribunais têm decidido

• O STJ considerou indevida a negativa de radioterapia de intensidade modulada para paciente com câncer, com custeio obrigatório independentemente do rol (REsp 2.195.960, Terceira Turma, julgado em 31/03/2025).
• No RN, o TJRN considerou abusiva a recusa de curativo a vácuo prescrito pelo médico (processo 0878579-89.2024.8.20.5001, Segunda Câmara Cível, julgado em 24/03/2025; conferir no Banco de Jurisprudência do TJRN).
• Sobre indenização, o STJ decidiu em 2026, no Tema 1365, que a negativa indevida, sozinha, não gera dano moral automático. É preciso mostrar o prejuízo concreto.

Os prazos que o plano precisa cumprir

Pela RN 566/2022 da ANS, os prazos máximos de atendimento são contados em dias úteis: consulta básica em 7, especialista em 14, exame de laboratório em 3, outros exames em 10, alta complexidade e internação eletiva em 21. Urgência e emergência devem ser atendidas de imediato.

Desde julho de 2025, a RN 623/2024 obriga a operadora a responder o pedido por escrito. Peça sempre a negativa por escrito e anote o protocolo.

O que fazer, passo a passo

1. Peça a negativa por escrito, com o motivo e o número do protocolo.
2. Peça ao médico um relatório completo, como descrito acima.
3. Registre reclamação na ANS, se quiser uma via administrativa rápida.
4. Se há urgência, avalie com um advogado o pedido de liminar (decisão rápida do juiz).

Cada caso é analisado individualmente, e decisões anteriores não garantem o resultado do seu. A triagem do site organiza as informações da sua negativa em poucos minutos, sem pedir nem guardar seus dados.